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(Questo post è a cura di Luigi Valenzano, Dermatologo)

È passato poco più di un mese da quando la “bomba Coronavirus” si è abbattuta sul nostro pianeta facendoci piombare di colpo nell’imprevista “era pandemica del COVID-19” di cui non conosciamo il perché, il come, il da dove, il quando e, men che meno, il dopo. In un attimo il nostro mondo è cambiato e le persone sono tutte variabilmente stupite, disorientate, addolorate, depresse per il sovvertimento totale del proprio modo di vivere, in particolare per la permanenza coatta in casa, l’abbandono del lavoro e lo stravolgimento di tutte le abitudini. E alcune persino terrorizzate per il timore di una possibile morte personale o di qualche congiunto, specie se fragile e anziano. 

Il controllo della pandemia ha imposto una vita sedentaria (“arresto domiciliare”), antiigienica, spesso noiosa e avvilente, un’alimentazione monotona e per molti scorretta, una mobilità ridotta al minimo ed ancor più l’adozione o la ripresa di abitudini insane, contribuendo così al rallentamento del metabolismo con un consequenziale aggravamento di malattie preesistenti o concomitanti. Lo straordinario sovvertimento della qualità della vita e l’alterazione dei ritmi circadiani hanno sollecitato molte persone, in particolare le più sensibili o neurolabili, a ricorrere a farmaci e droghe ulteriormente dannosi.

Ancor più l’uso e l’abuso di mezzi di comunicazione e la protratta esposizione a radiazioni, anche nocive, hanno determinato o aggravato il malessere fisico e psichico. Ed in particolare sul piano psico-emotivo si è imposta una temibile rimodulazione dei rapporti interpersonali, sentimentali, sessuali. Soprattutto la coabitazione forzata ha esasperato quei rapporti familiari già difficili, specie quelli coniugali, e incrementato comportamenti aggressivi e irrazionali fino ad arrivare alla tanto deprecabile “violenza di coppia”.

E persino, da parte di soggetti poco raccomandabili, si è scatenata una spasmodica ricerca dell’agente del contagio (“caccia all’untore”), della responsabilità delle Istituzioni (“la colpa è sempre dell’altro”), la crescente diffusione di strampalate informazioni (“fake news”) e il dilagare di vergognosi raggiri e truffe (“sciacallaggio”).

Una così ampia, complessa e aberrante situazione non poteva non coinvolgere in toto il nostro organismo ed in particolare la cute o pelle, in quanto organo di senso e di confine e “specchio dell’anima”, come diceva Marco Tullio Cicerone (“sicut et in cute, sicut ut in cute”).

L’aspetto dermatologico del problema è stato oggetto di recenti e importanti pubblicazioni scientifiche cinesi riguardanti le implicazioni della nostra Specialità nel management dell’attuale pandemia (Zheng Y, Lai W., Dermatology staff participate in fight against Covid-19 in China., J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 23/03/2020).

I rapporti fra COVID-19 e la cute sono molteplici e fondamentalmente possono essere sia diretti che indiretti. Diretti perché il virus penetra nel nostro organismo attraverso cute e mucose, particolarmente esposte e oggetto di provvedimenti preventivi e terapeutici. Indiretti perché genericamente tutte le alterazioni del nostro corpo e dell’ambiente si proiettano sulla pelle (“terminale del nostro mondo interno ed esterno”).

Già nel determinismo del contagio l’integrità della cute e delle mucose esposte svolge un ruolo cruciale. Da qui il razionale dell’imperativo categorico di scienziati e Istituzioni di tutto il mondo concordi nel raccomandare la massima igiene ambientale e corporale: lavare spesso e bene le mani, indossare indumenti protettivi, mascherine e guanti nell’osservanza di un adeguato distanziamento sociale fra le persone ed un isolamento il più possibile rigoroso e continuo (“quarantena”).

Problematica attuale ed impellente è l’individuazione degli agenti del contagio (positivi asintomatici, focolai etc.) e non di meno la protezione del personale sanitario. Questo, possibile veicolo involontario di trasmissione, più degli altri opera in prima linea nel contrasto alla pandemia e quindi è particolarmente esposto e colpito e comunque sottoposto a turni estenuanti senza efficaci strumenti protettivi (Yan Y. et al., Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019, Dermatol. Ther., 13/03/2020).

Sono eloquenti le immagini, purtroppo quotidiane nei media, di volti affaticati, arrossati, edematosi, disfatti e stravolti o peggio con diverse strie e graffi da compressione forzata e mani secche, disidratate, arrossate e squamose, a causa di troppo prolungati contatti con i presidi protettivi e ripetute detersioni con saponi e disinfettanti.

A questo proposito, un’ampia e approfondita ricerca cinese condotta su oltre 200.000 operatori sanitari addetti al COVID-19 ha potuto evidenziare un’assai elevata frequenza di diversi disturbi e lesioni della cute. Il 97% dei soggetti operanti in prima linea presentavano lesioni eczematose delle mani per le ripetute o scorrette detersioni o altri danni cutanei per il contatto troppo prolungato con dispositivi di protezione quali indumenti, guanti, maschere, occhiali, visiere etc.

Le alterazioni cutanee (97%) interessavano particolarmente il ponte nasale (83,1%), la fronte, le guance e le mani. I sintomi più frequenti (70,3%) erano prurito, bruciore, secchezza, desquamazione e senso di oppressione. Risultavano più elevati quando i dispositivi venivano mantenuti in situ per oltre sei ore, come pure se l’igiene delle mani era ripetuta più di dieci volte al giorno o se i guanti venivano indossati continuativamente per tutto l’orario di lavoro. Dimostravano così che la durata dell’uso era in tutti i casi un fattore di rischio assai importante (Lan J. et al., Skin damage among healthcare workers managing coronavirus disease-2019, J. Am. Acad. Dermatol., 18/03/2020).

Altro problema incombente è il controllo e la prevenzione delle infezioni nosocomiali nelle strutture universitarie o ospedaliere, anche dermatologiche, e soprattutto nelle residenze per anziani che si sono dimostrate in molti casi pericolosi focolai di propagazione del contagio (Tao J. et al., Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department, Br. J. Dermatol., 5/03/2020).

Ironia della sorte, come testimonianza emblematica, fra i primi Sanitari colpiti in Italia è stato segnalato proprio un Dermatologo-Immunologo strutturato e poi ricoverato nel Policlinico di Milano. Il Collega ha riferito che nel corso della malattia, ora fortunatamente risolta, ha osservato un insolito esantema del tronco con microvescicole varicelliformi e modificazioni del gusto e dell’olfatto (Gianotti R., Primo possibile caso di eruzione cutanea associato a Covid 19).

La Clinica dermatologica napoletana ha pubblicato un articolo in cui vengono puntualizzati i diversi aspetti e rapporti fra la malattia e il dermatologo, specie in ambito ospedaliero. Come in Cina, ove ben il 77% di sanitari infettati operavano in reparti non esclusivamente infettivologici, anche nel nostro Paese il settore dermatologico risulta alquanto esposto a un elevato rischio di contagio, anche nosocomiale. Ciò perché in Italia istituzionalmente i reparti di Dermatologia non dispongono di ambienti e strutture adeguati e non sono dotati di dispositivi di protezione individuali nei confronti di epidemie infettive.

E d’altro canto, poiché le lesioni cutanee e i relativi trattamenti preventivi e terapeutici sono potenzialmente coinvolti nella trasmissione del Coronavirus, i pazienti dermopatici possono anch’essi diffondere facilmente il contagio. Per queste considerazioni, è stato messo a punto un piano di emergenza per la prevenzione e il controllo delle infezioni da Coronavirus nei reparti di Dermatologia che debbono essere considerati a rischio medio-alto.

Per i pazienti dermopatici è previsto un idoneo triage e il controllo di eventuali infezioni al momento dell’accesso in ospedale e negli ambulatori. Sono obbligatori dispositivi di protezione individuale e l’accurata igiene delle mani sia per gli operatori sanitari che per i pazienti, già nella fase di triage. Il consulto dermatologico online e la teledermatologia consentono di ridurre il numero dei pazienti afferenti alle strutture dermatologiche.

Nonostante tutte queste precauzioni, il rischio che possano essere ricoverati nei reparti dermatologici soggetti positivi asintomatici resta una temibile evenienza, come anche altri AA hanno confermato. Questa eventualità può essere ridotta con un’opportuna comunicazione e condivisione con gli Infettivologi. I Dermatologi debbono il più possibile e mediante tutti mezzi di comunicazione (teleconsulto), valutare immagini di lesioni cutanee dei pazienti in isolamento, riducendo in tal modo le consulenze presso il letto del paziente (Fabbrocini G., Cacciapuoti S., Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department, SIDeMaST, 17/03/2020).

Anche negli USA il Journal of the American Academy of Dermatology ha attirato l’attenzione sulle pratiche dermatologiche come vettori di trasmissione del COVID-19, raccomandando l’immediata interruzione delle consultazioni dermatologiche non differibili (Shawn G. Kwatra et al., Dermatology practices as vectors for COVID-19 transmission: a call for immediate cessation of non-emergent dermatology visits, JAAD, 17/03/2020).

L’esperienza medica quotidiana, già nella popolazione in isolamento coatto, registra pruriti, xerosi, eruzioni orticarioidi o eczematiformi, accentuazione di follicoliti e aggravamento delle manifestazioni acneiche etc., verosimilmente rapportabili al disagio ambientale e psichico. Ancor più nei soggetti a vario titolo operanti sul territorio (volontari, lavoratori, Forze dell’Ordine etc.), sono frequenti eritemi, edemi, escoriazioni, dermatiti da contatto irritative o allergiche e lesioni cutaneo-mucose traumatiche da uso protratto di mascherine, occhiali, guanti, indumenti e divise.

Certamente più incidenti sono i danni conseguenti alla detergenza ovvero al lavaggio della cute e degli ambienti, pratica da tutti attualmente considerata fondamentale per la prevenzione e il controllo del contagio. Per cui, nell’attesa di tempi migliori e di più specifiche indicazioni comportamentali e terapeutiche, è indispensabile, al fine di prevenire gli eventuali danni a breve o lungo termine, osservare le più corrette norme igienico-sanitarie a partire da una corretta detersione.

La detersione cutanea completa ed efficace serve ad eliminare lo sporco idrosolubile (polvere, sudore, cosmetici etc.), liposolubile (sebo, smog etc.) e insolubile (particelle solide da desquamazione cutanea, ovvero cellule morte). Deve perciò essere corretta ed estesa anche alle strutture e agli ambienti (sanificazione) per meglio prevenire l’attecchimento di agenti infettivi esterni.

Quando la detersione è scorretta, ad esempio con sostanze e modalità aggressive, altera il mantello idrolipidico cutaneo privando il soggetto di una preziosa difesa nei confronti di infezioni e infestazioni e provoca disidratazione e secchezza, favorendo così la comparsa di varie dermopatie. Ciò può avvenire perché il film idrolipidico, commistione di sudore e sebo perfettamente emulsionati tra loro, svolge un’essenziale funzione protettiva fisico-chimica nei confronti delle aggressioni esterne di qualsiasi tipo e natura.

Il complesso idrolipidico filmogeno è indispensabile per l’efficienza delle specifiche caratteristiche di idratazione, acidità (grado di pH), elettricità, plasticità, integrità e resistenza, essenziali per un un’ottimale difesa cutanea. In sintesi una detersione corretta, in tal caso detta “cosmetica”, deve essere efficace e rispettosa delle caratteristiche anatomo-fisiologiche della pelle e possibilmente seguita da un’accurata asciugatura mediante compressione (tamponamento delicato) e non sfregamento irritante e traumatizzante. Sono preferibili detergenti dermocosmetici (saponi, gel, latti, shampoo etc.) di origine animale, vegetale o sintetica, eventualmente associati a seconda dei casi ad antisettici, anti irritanti etc.

In caso di escoriazioni, ulcerazioni o ferite traumatiche, debbono essere evitate soluzioni alcoliche irritanti e congestionanti. E si deve ricorrere invece a soluzioni acquose a basso dosaggio di clorexidina al 5/10.000 o di nitrato d’argento al 0,5-1 % per le sue proprietà astringenti o di permanganato di potassio al 1/10.000 per le sue proprietà antisettiche e corruscanti (Salomon D., Biologie de la cicatrisation et traitement des plaies cutanées in Saurat J.H. et al., Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 6° Ed., Elsevier-Masson, 2017).

Per la prevenzione e il controllo di patologie infettive cutanee viene da molti AA raccomandato lo iodio povidone (Eggers M., Infectious Disease Management and Control With Povidone Iodine, Infect. Dis. Ther., Dicembre 2019).

Tutte queste considerazioni e indicazioni valgono a maggior ragione per il management in “era COVID-19” dei soggetti affetti da patologie dermatologiche preesistenti e/o croniche: dermatite atopica, idrosadenite suppurativa, carcinoma baso e squamocellulare, linfoma primitivo cutaneo, malattie bollose autoimmuni, melanoma e la più diffusa e frequente psoriasi cutanea e/o artropatica (Covid-19 e malattie della pelle: i consigli dei dermatologi italiani per i pazienti, 20/03/2020). È proprio un giovane psoriasico di appena quattordici una delle più giovani e recenti vittime del COVID-19, segnalata in Portogallo.

La Prof. ssa Ketty Peris, attuale Presidente del SIDeMaST, il Prof. Giampiero Girolomoni e altri valenti Clinici hanno particolarmente approfondito il problema del rapporto fra COVID-19 e malattie cutanee e perciò, sul piano pratico, hanno promosso la pubblicazione di un duplice e dettagliato Vademecum per DERMATOLOGI e PAZIENTI.

In conclusione il COVID-19 continua a rappresentare un’enorme sfida incombente e polispecialistica per tutti gli Operatori sanitari (Prof. Giovanni Puglisi “Note epidemiologiche, cliniche e speranze terapeutiche per fronteggiare il Coronavirus”, www.huffingtonpost.it, 18/03/2020).

La realtà attuale è che la pandemia sta assumendo sempre di più i contorni di una vera e propria catastrofe planetaria, quella che la sapienza di Papa Francesco chiama efficacemente «vuoto devastante e silenzio assordante».

Purtroppo a tutt’oggi di questa calamità è impossibile valutare la portata, prevedere il futuro e men che meno proporre un’adeguata soluzione, ma si deve però riporre la massima fiducia nelle Istituzioni e nel nostro Sistema Sanitario, universalmente molto stimato.

Le risposte alle domande sono generali e indicative. Per avere un parere dettagliato consigliamo sempre di sentire il proprio medico di famiglia che conosce il quadro clinico generale del paziente.

Chiediamo a chi scrive di specificare nell’oggetto della email lo specialista a cui desidera rivolgersi ma, soprattutto, di avere un po’ di pazienza. La risposta non sarà immediata perché le domande che arrivano ai nostri esperti sono tantissime e non è possibile rispondere a tutte in tempo reale. La redazione si occuperà di dare la priorità alle domande la cui risposta possa essere di interesse generale per tutti gli utenti.

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